TEHNICA LASIK (laser in situ keratomileusis)

Termenul keratomileusis este format din doua cuvinte grecesti "keratos"-cornee si "mileusis" care inseamna "a sculpta". In consecinta lasik in situ keratomileusis (LASIK) reprezinta o tehnica chirurgicala care corecteaza viciile de refractie prin modificarea curburii corneei cu ajutorul laserului cu excimeri prin “topirea” unei portiuni din stroma corneana dupa ridicarea unui flap cornean superficial cu o grosime de 160 de microni. Barraquer, a fost primul care a incercat chirurgical corectia miopiei inventand tehnica numita keratomileusis miopic. El a reusit prelevarea cu ajutorul unui bisturiu automat-microkeratom a unui lenticul de tesut cornean de cca 300 de microni si cu un diametru de 7 mm. Dupa inghetare acesta se slefuia prin polizare pe fata stromala si apoi se fixa pe patul stromal. In 1989 Buratto a fost primul care a utilizat laserul cu excimeri si a descoperit tehnica keratomileusis intrastromal (fotokeratomileusis). In 1990 Pallikaris a descoperit tehnica LASIK (a prezentat ideea de a obtine flapul cu “balama” nazala). In 1991 Guillano Avalos si Ricardo Guimaraes au introdus tehnicile fara sutura.

Limitele corectiei LASIK

Media pahimetriei corneene centrale este de cca 550 de microni. Grosimea flapului in LASIK este de 160 de microni si in consecinta patul stromal pe care se poate face ablatia este de 390 de microni. Teoretic patul stromal rezidual trebuie sa fie de minim 250 de microni si deci se pot elimina doar 140 de microni ceea ce corespunde unei corectii maxime teoretice de -11D.

Limitele LASIK pot fi cuantificate dupa urmatorii parametrii:

  • Numarul de dioptrii. Limita maxima pentru miopie este de -10D, pentru hipermetropie +4.5D si pentru astigmatism de 3.5D. Daca miopia se asociaza cu astigmatism miopic este indicata corectia unei valori cat mai mici posibile a astigmatismului (dar nu mai mult de 3D). In cazul astigmatismului hipermetropic simplu si mixt se pot corecta maxim 3D.
  • Pahimetria corneana. Tehnica LASIK este contraindicata la pacientii care au o grosime corneana mai mica de 500 de microni. Daca numarul de dioptrii se situeaza spre limita superioara este bine ca patul stromal rezidual sa fie de peste 300 de microni (si nu 250 de microni care este limita standard).
  • Diametrul pupilar. Zonele de ablatie trebuie sa fie cat mai mari si sa aiba un diametru mai mare cu 0.5 mm decat diametrul pupilar mezopic. LASIK este contraindicat la cei cu diametrul pupilar mai mare de 6 mm.
  • Valorile keratometrice. Intervalul keratometric indicat pentru LASIK este 39-46D.
  • Diametrele corneene mai mici de 11.3 mm si mai mari de 12.5 mm pot face dificila suctiunea si realizarea unui flap cu diametru standard.

LASIK este o procedura in evolutie. Chiar daca la inceput chirurgii corectau -20D, eficienta maxima este obtinuta la valori mai mici de -8D in miopie si chiar +3D in hipermetropie pentru a mentine integritatea corneei si calitatea vederii postoperatorii. Cu cat abordarea este mai conservatoare cu atat rezultatele postoperatorii sunt mai bune.

Examinarea preoperatorie

  • Antecedentele patologice generale. Este importanta identificarea afectiunilor care pot contraindica procedura LASIK: diabetul, bolile autoimune sau de tesut conjunctiv (poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poliarterita nodoasa), atopie, imunodeprimati, psoriazis, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, TBC si SIDA. Unele medicamente pot interfera cu procesul de vindecare al corneei dupa LASIK: adenine arabinozine, corticosteroizi, azatioprin, iod, sulfamide si tiotepa. LASIK este de asemenea contraindicat in sarcina si alaptare.
  • Antecedentele patologice oculare care pot constitui contraindicatii pentru LASIK sunt: keratita herpetica, keratita cu herpes zoster, sindromul de ochi uscat, alergii, dezlipire de retina operata, vitrectomie, cataracta operata, retinita pigmentara, glaucom, status postkeratotomie radiara si status postransplant de cornee.
  • Examinarea anexelor oculare. Trebuie observati factorii anatomici care pot impiedica functionarea microkeratomului: enoftalmia, fisura palpebrala ingusta, blefarofimoza, anchiloblefaron sau simblefaron. De asemenea orice inflamatie la nivelul anexelor oculare contraindica interventia LASIK.
  • Examinarea segmentului anterior. Nu este indicata efectuarea corectiei daca se observa prezenta keratoconului, uveitei anterioare sau a keratitei. Dificultatea tehnicii creste in cazul existentei cicatricilor corneene, a bulelor de filtrare sau a pterigionului. Sindromul de ochi uscat, sindromul de eroziuni recurente, distrofiile epiteliale pot creste incidenta aparitiei eroziunilor corneene la trecerea microkeratomului. Keratita herpetica in antecedente este o contraindicatie mai ales daca sensibilitatea corneana este redusa.
  • Testarea functiei lacrimale se face cu ajutorul testelor Schirmer I/II si prin testul de rupere a filmului lacrimal. Este de retinut faptul ca sindromul de ochi uscat este o contraindicatie LASIK datorita posibilitatii de asociere cu afectiuni autoimune (sindromul Sjogren, sclerodermie, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, dermatomiozita, polimiozita, hepatita cronica imuna sau tiroidita Hashimoto). De asemenea sindromul de ochi uscat poate aparea dupa tratamentele cu antidepresive neuroleptice, benzodiazepine, antiemetice, betablocante, antihistaminice, antiparkinsoniene si antiaritmice.
  • Testarea sensibilitatii corneene. S-a observat o scadere a sensibilitatii corneene dupa purtarea indelungata a lentilelor de contact, keratita herpetica, herpes zoster oftalmic, cicatrice corneene, keratita neurotrofica, keratocon, trahom, glaucom, distrofii corneene, keratoplastie, dezlipire de retina, diabet, iradiere, leziuni ale ganglionului trigeminal, psoriazis, arterita temporala si sindrom miastenic.
  • Evaluarea diametrului pupilar se face in conditii fotopice si mezopice. Este foarte important ca diametrul ablatiei sa fie mai mare decat diametrul pupilar pentru a nu se produce glare si scaderea sensibilitatii de contrast. Cu cat diametrul cornean este mai mare cu atat aberatiile de sfericitate sunt mai mari. Pacientii cu diametre pupilare mai mari de 5 mm vor avea in conditii scotopice diametre ale zonei de ablatie mai mici decat diametrul pupilar si astfel pot aparea fenomene de halou sau glare. Masurarea diametrului pupilar se poate face cu pupilometrul sau cu ajutorul topografului cornean Orbscan II.
  • Keratometria este foarte importanta pentru stabilirea indicatiilor LASIK. Daca valoarea keratometrica este mai mica de 39D exista sansa producerii unui flap liber. Daca valoarea keratometrica este mai mare de 47D poate apare un flap cu orificiu central.
  • Topografia corneana computerizata aduce date calitative si cantitative preoperatorii si postoperatorii legate de suprafetele corneei.
  • Acuitatea vizuala si refractia automata cu si fara ciclogyl. Initial se masoara acuitatea vizuala cu si fara corectie optica. De asemenea se efectueaza refractia automata cu si fara ciclogil. Este important ca dupa interventie, BCVA sa fie mentinuta la nivelul preoperator. La miopii mari dupa corectie se obtine uneori o imbunatatire a BCVA datorita eliminarii efectului de micsorare dat de lentile. Refractia subiectiva se face la distanta vertex de 12 mm. Refractia cicloplegica anuleaza efectul acomodatiei prin instilarea unei picaturi de ciclopentolat de 3 ori la 10 minute si se evalueaza la jumatate de ora de la ultima picatura. Una dintre conditiile care influenteaza succesul interventiei este stabilitatea viciului de refractie in ultimele 18 luni.
  • Pahimetria corneana (optica sau ultrasonica) furnizeaza criteriul cheie pentru planificarea interventiei. Cu cat valoarea dioptrica a viciului de refractie este mai mare cu atat ablatia este mai profunda. Cu cat patul stromal rezidual este mai mic cu atat creste riscul unei ectazii. Se considera faptul ca un pat stromal de minim 250 de microni este suficient.

Contraindicatiile tehnicii LASIK

  • Contraindicatiile absolute sunt keratoconul (documentat topografic si pahimetric), herpesul zoster oftalmic, inflamatiile acute ale segmentului anterior sau posterior, enoftalmie, cornee cu grosime mai mica de 500 de microni, descentrare marcata a pupilei, diametrul pupilar mai mare de 6.5 mm in lumina mezopica si sarcina.
  • Contraindicatiile relative sunt distrofia endoteliala (numaratoarea de celule endoteliale arata valori mai mici de 1500/mm2), pacient monocular, distrofiile limitantei anterioare, anomalii de inchidere ale pleoapelor, boli autoimune ale tesutului conjunctiv (poliartrita reumatoida, vasculita sistemica, lupus eritematos), sindrom de ochi uscat, glaucom operat si retinopatie diabetica.

Tehnica operatorie

  • Medicatia preoperatorie. Cu 30 de minute inainte de operatie se pun 1-2 picaturi de colir cu antibiotic (Ciloxan) si colir cu antiinflamator nesteroidian (diclofenac sodium).
  • Anestezia topica se face cu proparacaina 0.5% o picatura inainte de operatie si una inainte de pozitionarea inelului de suctiune. Este important sa nu se foloseasca anestezie topica in exces deoarece pot aparea dezepitelizari care pot induce leziuni ale flapului.
  • Pozitionarea pacientului. Pacientul trebuie asezat intr-o pozitie confortabila, cu planul fetei perpendicular pe axul optic al microscopului. Capul nu trebuie rotit sau inclinat. Ochiul contralateral este acoperit printr-un scut opac pentru a preveni fixarea incrucisata.
  • Pregatirea campului operator si plasarea departatorului de pleoape. Tegumentul periocular este curatat cu betadine si apoi sters cu un pansament steril. Se taie uneori genele temporale pentru a nu interfera cu traseul microkeratomului. Genele se izoleaza prin folosirea campurilor adezive. Se fixeaza departatorul de pleoape si apoi se verifica cu inelul de suctiune daca expunerea este buna. Daca nu se poate pozitiona inelul de suctiune se renunta la tehnica LASIK si se face LASEK. Nu este recomandata injectia retrobulbara pentru a mari expunerea globului ocular.
  • Marcarea paracentrala. Markerul este colorat cu violet de gentiana si apoi aplicat pe cornee cu grija pentru a nu se produce eroziuni epiteliale. Apoi suprafata corneana este irigata si conjunctiva este curatata cu bureti Merocel.
  • Verificarea microkeratomului consta in testarea mecanismului de angrenare si a translatiei capului acestuia.
  • Pregatirea psihologica a pacientului. I se comunica pacientului faptul ca operatia va fi scurta, ca va simti o presiune pe ochi si ca dupa ce va auzi pompa de vacuum, lumina va diminua sau nu o va mai vedea pentru cateva secunde.
  • Pozitionarea inelului de suctiune. Inelul de suctiune este pozitionat in planul sclerocornean si usor descentrat pentru ca balamaua (hinge) sa se produca cat mai in exteriorul zonei de ablatie. Inelul de suctiune trebuie sustinut foarte bine pe glob. Dupa actionarea pedalei pompei de vacuum, efectul presiunii asupra globului ocular este semnalat de aparitia unei midriaze usoare.
  • Tonometria. Acum se poate face o tonometrie de aplanatie cu ajutorul tonometrului Barraquer. Acesta trebuie sa indice o presiune de 60-65 mmHg.
  • Plasarea microkeratomului pe inelul de suctiune se face dinspre temporal in cazul tehnicii cu balama nazala. Capul microkeratomului aluneca pe sina inelului de suctiune si apoi se blocheaza. Se verifica daca suctiunea are parametrii normali.
  • Efectuarea inciziei. Dupa ce pacientul este avertizat asupra acestei etape microkeratomul este activat. Pe masura ce capul microkeratomului ajunge nazal se apasa usor pe inelul de suctiune. Dupa efectuarea inciziei capul microkeratomului ajunge in pozitia initiala.
  • Scoaterea inelului de suctiune si a microkeratomului. Dupa dezactivarea vacumului intregul microkeratom este scos in bloc.
  • Ridicarea flapului. Flapul este ridicat dinspre partea temporala spre partea nazala pe conjunctiva cu ajutorul unei spatule.
  • Pacientul este instruit sa priveasca lumina de fixare. Se testeaza sistemul eyetracker care ajuta la centrarea tratamentului laser in aria pupilara. Se protejeaza flapul cu un burete.
  • Efectuarea ablatiei. Initial suprafata stromala este uscata cu un burete apoi se protejeaza flapul. Se reverifica daca datele din foaia de observatie se coreleaza cu cele introduse in computerul laserului. Durata ablatiei este de cateva zeci de secunde in functie de viciul de refractie.
  • Repozitionarea flapului se realizeaza dupa umezirea stromei cu o picatura de BSS. Spatula este introdusa sub flap, se ridica si repozitionarea incepe dinspre „balamaua” nazala spre partea temporala.
  • Irigarea interfetei dintre stroma si flap elimina debriurile si celulele epiteliale. Canula se introduce sub flap si se iriga cateva zeci de secunde.
  • Uscarea marginilor flapului se face cu ajutorul unui burete aplicat pe marginea flapului. Iesirea fluidului din interfata flap-stroma determina o fixare mai buna a flapului. Apoi corneea este lasata sa se usuce timp de 1-5 minute dupa care se testeaza usor aderenta flapului.
  • Scoaterea departatorului de pleoape si campul operator. Se face testul clipitului pentru a vedea stabilitatea flapului si se administreaza picaturi cu antibiotic, corticosteroizi si antiinflamatoare nesteroidiene.

Postoperator pacientul este examinat la biomicroscop, este sfatuit sa nu se frece la ochi si sa poarte ochelari de soare ziua si scuturi noaptea timp de 4 zile. De asemenea i se prescriu antibiotice si corticosteroizi topici.

TEHNICA LASEK

Tehnica LASEK (laser epitelial keratomileusis) se adreseaza miopilor cu valori dioptrice mai mici de -10D sau valori dioptrice mai mici dar asociate cu grosimi corneene mai mici de 500 de microni (dar mai mari de 460 de microni), keratometrii mai mari de 46D sau mai mici de 40D si diametre pupilare mai mici de 6.5mm. De asemenea pot fi corectate hipermetropii mai mici de +4.5D, astigmatisme miopice sau mixte mai mici de 5D, astigmatisme hipermetropice mai mici de +4.5D. In aceasta tehnica se produce un flap epitelial cu o grosime de 50 de microni prin aplicarea pe cornee a unei solutii de alcool metilic 20% timp de 30 de secunde.

Se creeaza cu ajutorul unei spatule un flap epitelial cu balamaua situata superior. Dupa curatarea membranei Bowman de rezidurile epiteliale cu un burete se realizeaza ablatia cu laserul cu excimeri. La sfarsit se aplica o solutie de mitomicina (pentru a scadea fibroza postoperatorie subepiteliala) si se spala abundent. Apoi se repozitioneaza flapul epitelial si se aplica o lentila de contact terapeutica.